TRIBUNNEWS.COM, JAKARTA – Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) yang tergabung dalam Tim Pencegahan dan Penyelesaian Penipuan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) mengungkap temuan penipuan senilai Rp 35 miliar dari klaim JKN di tiga rumah sakit percontohan di Indonesia. tiga provinsi di Indonesia.
“Ada dua layanan yang kita lihat secara detail, yaitu fisioterapi dan katarak. Ternyata di tiga rumah sakit fisioterapi mereka punya tagihan fisioterapi dengan total 4.341 kasus, padahal di buku ada 1.072 kasus. , diklaim 3.269 kasus fisioterapi, namun sebenarnya tidak ada dalam rekam medis. “Nilainya mencapai Rp501,27 juta,” kata Komisi Pencegahan dan Pengawasan Korupsi, Pahala Nainggolan, seperti dikutip Korupsi Indonesia. Panitia Pemberantasan pada Kamis (25/07/2024).
Selain itu, dalam pelayanan katarak, tim PK-JKN juga menemukan penipuan dengan metode manipulasi diagnostik, yakni rumah sakit yang melaporkan operasi katarak fiktif.
Pahala mencontohkan, dari sampel 39 pasien katarak, hanya 14 pasien yang memerlukan operasi.
Namun pihak rumah sakit menyerahkan seluruh pasiennya ke Badan Kesejahteraan Sosial (BPJS).
Parahnya lagi, beberapa rumah sakit membuat dokumen fiktif padahal pasien dan rekam medisnya tidak ada.
Dalam temuannya, tim menyoroti setidaknya dua bentuk penipuan di fasilitas kesehatan, yakni phantom billing dan manipulasi diagnosis.
“Penipuannya macam-macam, tapi kita ambil dua saja, phantom settlement dan manipulasi diagnosa. Bedanya di phantom settlement, tidak ada orangnya, tidak ada terapinya, ada catatannya. sudah, terapinya sudah, klaimnya besar,” jelasnya.
Saat ini tim PK-JKN fokus menyelesaikan penipuan dengan modus paling berisiko yakni phantom billing.
Hasil penelusuran BPJS Kesehatan, setidaknya ada tiga rumah sakit yang diketahui terlibat dalam phantom billing, yaitu satu rumah sakit di Jawa Tengah diduga melakukan penipuan sebesar Rp29,4 miliar dari 22.550 kasus; RS di Sumut diduga melakukan penipuan Rp4,2 miliar dari 1.620 kasus; Serta rumah sakit di Sumut dengan dugaan penipuan Rp1,5 miliar dari 841 kasus. Jika dihitung, nilai penipuannya mencapai sekitar Rp 35 miliar.
Tim PK-JKN juga berkoordinasi dengan pimpinan KPK untuk menindaklanjuti temuan tersebut.
Untuk itu, Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) memutuskan untuk menyerahkan kasus penipuan tiga rumah sakit yang terlibat dalam phantom billing ke kejaksaan karena cukup bukti adanya tindak pidana korupsi.
“Makanya kalau kita sudah tahu ketiga RS ini menerima penipuan, pasti ada yang lain. Oleh karena itu, tim sepakat dalam 6 bulan ke depan, untuk semua RS yang mengklaim, jika ada dari IZ yang melakukan phantom billing atau memanipulasi diagnosis yang salah. Mohon klaimnya diperbaiki. Setelah 6 bulan, tim PK-JKN akan melakukan audit besar-besaran terhadap BPJS Kesehatan dan BPKP Indonesia. Timnya ada di tingkat provinsi, kata Pahala.
Sekadar informasi, tim PK-JKN dibentuk pada tahun 2017 berdasarkan keputusan bersama Menteri Kesehatan, pimpinan Komite Pemberantasan Korupsi, dan Dirut BPJS Kesehatan untuk memastikan dana JKN dapat digunakan sebagaimana mestinya dan tepat sasaran. berguna. Bagi masyarakat Indonesia.
Hal ini juga diperkuat dengan Keputusan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 19 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Fraud serta Pemberian Sanksi Administratif Terhadap Fraud Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Terdiri dari berbagai pihak strategis, mulai dari Komite Pemberantasan Korupsi, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) dan BPJS Kesehatan, juga telah dibentuk tim PK-JKN di tingkat provinsi dan tingkat kabupaten/kota.
Tugasnya antara lain sosialisasi peraturan dan budaya pengendalian mutu dan biaya; Meningkatkan budaya pencegahan Fraud; mendorong manajemen organisasi dan/atau manajemen klinis yang baik; deteksi dan resolusi penipuan; melakukan pemantauan dan evaluasi; dan membuat laporan.
Kepala Inspektur Kementerian Kesehatan Murti Utami selaku ketua tim PK-JKN dalam kesempatan yang sama mengatakan, selain phantom billing dan diagnosa manipulasi, pihaknya menemukan cara penipuan lain, seperti self-billing. -rujukan, overcoding, dan penagihan berulang. , fragmentasi, suap/gratifikasi dan tol.
Praktisi sendiri meliputi peserta, BPJS Kesehatan, fasyankes, penyedia obat dan alat kesehatan, serta pemangku kepentingan lainnya.
“Dalam penipuan JKN ini bukan hanya institusi kesehatan saja yang akan terkena sanksi, tapi masyarakat juga. Oleh karena itu, kami akan menuntut sanksi seperti ini kepada para pelaku penipuan JKN ini. Di Kementerian Kesehatan, kami sudah memiliki sistem informasi SDM yang baik, yang kerja dimana lalu SIP juga ada. Kita juga ada hasilnya, kata Murti.
Murti menambahkan, saat ini tim PK-JKN telah membuat rencana tindak lanjut dalam mencegah dan menyelesaikan penyelewengan JKN, seperti penghentian sementara kerja sama RS-BPJS hingga dilakukan upaya pemulihan kerugian negara kepada BPJS Kesehatan (jangka waktu 6 bulan). ); Perorangan/pelaku mencatat SISDMK dan dikenakan sanksi mulai dari penghentian sementara pengumpulan SKP selama 6 bulan hingga pencabutan izin kerja.
Kemudian tim PK-JKN provinsi akan diperkuat dalam proses verifikasi penipuan; Serta memberikan kesempatan kepada institusi kesehatan yang diduga melakukan phantom billing dan manipulasi diagnosis selama 6 bulan untuk melakukan koreksi dan mengembalikan kerugian negara kepada BPJS Kesehatan.
Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnovati menjelaskan, dalam proses permohonan JKN, pihaknya melakukan 5 tahap verifikasi dengan pemangku kepentingan.
Pertama, pengajuan klaim di tingkat rumah sakit dengan kelayakan melalui verifikasi biometrik dan disampaikan ke sistem informasi (pcare, eclaim-vclaim) dengan disertai surat tanggung jawab mutlak yang disyaratkan oleh fasilitas kesehatan beserta surat pemeriksaan klaim oleh PK. fasilitas kesehatan – tim JKN.
“Yang kedua adalah tinjauan administratif terhadap kelengkapan dokumen yang diperlukan untuk pembayaran klaim, yang ketiga adalah uji acak terhadap keabsahan dan kebenaran klaim yang dibayarkan, yang keempat dan kelima adalah audit,” kata Lilly.
Audit tersebut mencakup pengelolaan klaim dan audit oleh unit pemantauan internal dan eksternal, serta audit medis oleh tim kendali mutu pengendalian biaya.
Hal ini juga dibenarkan oleh Mundiharno, Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antarlembaga BPJS Kesehatan.
Menurutnya, penipuan harus diwaspadai dan ditindak karena pelaku kejahatan bisa datang dari berbagai sumber, tidak hanya dari rumah sakit.
Wakil Kepala BPKP Bidang Penyidikan Agustina Arumsari mengatakan, pihaknya memberikan dukungan penuh kepada tim PK-JKN dalam hal pencegahan dan penanganan penipuan dana JKN yang ditemukan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
“Kami tim juga melakukan penyelidikan terhadap tiga kejadian di tiga rumah sakit, kami sepakat ada phantom charge. Jadi kami mendukung upaya menjaga dana jaminan masyarakat,” kata Agustina.
Lebih lanjut, Komisi Pemberantasan Korupsi mengajak masyarakat untuk berpartisipasi aktif dalam memantau dan melaporkan kasus penipuan JKN.
Pelaporan dapat dilakukan melalui website Jaga.id dengan melaporkan kasus penipuan dalam pelayanan kesehatan.
“Tidak harus yang besar-besar. Kami juga menerima laporan kecil-kecilan, misalnya pasien diminta membayar bahan bakar dan obat-obatan lainnya, karena pihak rumah sakit bilang stoknya habis, padahal pihak rumah sakit meminta penuh. jumlah yang mubazir,” ujarnya Fahala.
Laporan Jaga.id terhubung langsung dengan BPJS Kesehatan. Permohonan akan diproses dan ditindaklanjuti dalam waktu 7 hari.